中国老年癫痫疾病的管理：临床特点 诊断 治疗-三五棋牌

癫痫是老年人群最常见的神经系统疾病之一，仅次于卒中和痴呆。随着人口老龄化加剧，儿童或成人癫痫患者寿命延长，老年癫痫人群也在不断扩大[1]。老年人群中癫痫的发病率高，共患病发生率高，病因复杂，诊断和治疗面临许多挑战[2]。

一、病因和危险因素

对于老年人目前还没有统一的年龄划分，不同研究中定义的年龄范围大体为50~70岁以上[1]。目前通常将老年人的年龄阈值定为60~65岁，联合国使用60岁作为老年人年龄的分界线，而大多数高收入国家使用65岁[2]。

癫痫的发病率随年龄不同呈现出明显的双峰样分布，好发于儿童和老年人，50岁以上人群随年龄增加发病率呈现稳定上升趋势，大于75岁人群发病率最高[1]。在老年患者中，一部分是新发癫痫，另一部分是慢性癫痫患者逐渐老龄化。

癫痫发作分为诱发性和非诱发性两类。诱发性癫痫发作(也称急性症状性癫痫)通常有可识别的近因发生，在没有特定原因/诱因(如低血糖和酒精戒断)的情况下预计癫痫不会复发。而非诱发性癫痫发作通常没有可识别的近因，癫痫发作具有自发性、反复发作的特点，在缺乏治疗的情况下预计会复发[3]。

二、老年癫痫的临床特点及诊断

老年癫痫具有“三高”特点，发病率、病死率和临床诊断难度均较高。同时老年癫痫患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺疾病、抑郁症和痴呆等[4]，患者还可能会出现社交障碍和心理共患病等问题[5]，因此对临床医师的诊治水平有较高要求。老年患者癫痫还有以下一些特点：

1.痴呆相关性癫痫

痴呆的所有类型，特别是ad是导致老年癫痫发生的常见病因。痴呆相关癫痫的发病率8.1%~17.5%，家族性早期ad患者会比正常人群癫痫风险提高87倍[6]，目前有观点认为癫痫本身可能参与ad的发病机制，但确切的机制仍不清楚[1]。

2.一过性癫痫性遗忘

是一种以反复发作的短暂性遗忘为主要表现的癫痫综合征，多见于老年男性(大于65岁)。患者癫痫发作在觉醒时更为频繁，大约40%的一过性癫性痫遗忘患者存在幻嗅。

3.抗体介导的急性症状性癫痫发作

主要抗体包括lgi1，caspr2、nmdar、ampar、gabaar、gababr等。其中，抗gabaar、ampar、抗lgi1和抗caspr2抗体在中年(大于45岁)至老年人中较为常见。

4.癫痫持续状态和癫痫猝死

癫痫持续状态(大于60岁)发病率是86％ooo，癫痫持续状态相关死亡率会随着年龄的增加而增加。癫痫猝死是癫痫患者死亡的重要原因之一，在老年患者中常常被低估。因此，老年患者的癫痫不能被认为是良性的，需要关注诸如癫痫猝死等潜在风险[1]。

三、老年癫痫的诊断

老年癫痫的诊断困难，可能因临床表现不典型，易与短暂性脑缺血发作疾病混淆；同时，共病率较高，常伴有心血管及其他神经系统疾病，使诊断复杂化；发作间期脑电图慢波活动可能增多，普通脑电图痫样放电检出率可能较低[7]。因此，癫痫诊断首先要明确患者是否有一次或多次诱发性发作或者非诱发性发作，再确定癫痫发作或癫痫的病因。对于疑似癫痫发作或癫痫的老年患者，应该评估的内容包括以下4点：

1、病史

明确老年患者癫痫诊断的重要依据包括：通过患者、目击者和照料者的描述，详细了解发作事件，并追踪患者的完整病史[1]。

2、脑电图(eeg)

对于临床高度怀疑癫痫发作或癫痫的患者，常规eeg可作为诊断的依据，但eeg结果阴性不能作为否定或排除诊断的证据。结合心电图监测的视频或动态脑电图监测对于老年癫痫患者的诊断也有很大的帮助[8]。

3、神经影像学检查

对于怀疑是癫痫发作或癫痫的老年患者应该接受神经影像学检查，特别是存在局部症状、神经系统检查结果异常等可以进行脑部mri或ct检查[1]。

4、实验室评估

包括基础血液检查(考虑代谢异常)、肝功能检查、脑脊液分析(考虑脑膜炎或脑炎)和自身抗体筛查等[1]。

老年人癫痫发作最常见的鉴别诊断包括间断性的意识障碍或精神状态的改变(如无法解释的跌倒和一过性意识模糊)。对直立性低血压引起的晕厥、波动性认知障碍、偏头痛、谵妄或癫痫发作引起的脑循环障碍的鉴别诊断较难[1]。

四、老年癫痫的治疗

目前癫痫常用的治疗手段包括药物治疗、外科治疗(包括神经调控疗法)和生酮饮食[12]。

1、药物治疗

asms是老年癫痫最重要和最基本的治疗方式，老年癫痫患者的药物治疗原则和其他年龄患者基本一致。但由于高龄患者身体机能的下降，对药物的敏感性增加，容易发生药物相关的不良反应。因此，老年患者的给药剂量应根据发作状态的控制和肝肾功能状况来确定，药物应缓慢加量，维持较低地有效治疗剂量，同时应监测药物的血药浓度，保证安全有效地用药[9]。

此外，老年患者常同时合并多种基础疾病，同时使用的药物种类多，在选择asms时要充分考虑药物代谢特点、疗效、不良反应、相互作用和患者耐受性等因素[7]。对于新发老年癫痫患者，使用合适的后对于癫痫控制有良好的预后，达到癫痫无发as作m的s比例是84%~92%，比新发年轻癫痫患者比例高。

2、手术治疗

对于药物难治性癫痫患或因为药物相互作用较难治疗的患者，手术治疗是老年患者的另一种治疗选择。但是，目前对于60岁以上癫痫患者手术治疗的效果研究较少，结果也不一致。总体来说，对于适合手术治疗的老年癫痫患者，手术治疗通常是安全有效的[10]。传统的开放式切除术是成熟的手术方式，新型和微创技术，如激光消融术较容易被老年患者接受。

老年癫痫患者的管理需要从多个维度考虑。首先老年患者共病较多，可能会导致老年患者的生理和心理问题突出，导致生活质量显著下降。同时，患者用药的依从性、安全性、心理健康等方面的教育是老年患者管理的重要内容[11]。其次，部分患者是成年癫痫患者逐渐老龄，而随着身体机能退化，会出现脏器损害风险增加等问题，会涉及原本的治疗方案调整剂量或更换药物，需要做好这部分患者的治疗调整。此外，老年患者随着年龄增长，自我管理能力下降，需要家庭成员和社会更多的照护与协作。因此，需要将照护人员也纳入用药教育对象之中[12]。

参考文献

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[6]noebelsj.aperfectstorm:convergingpathsofepilepsyandalzheimersdementiaintersectinthehippocampalformation[j].epilepsia,2011,52(suppl1):39-46.doi:10.1111/j.1528-1167.2010.02909.x.

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[12]中国抗癫痫协会.临床诊疗指南·癫痫病分册(2015修订版)[m].北京:人民卫生出版社,2015.

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