糖尿病认知障碍的诊断-三五棋牌

随着我国糖尿病发病率的逐渐升高，糖尿病及其相关并发症受到越来越多的重视。糖尿病和认知功能障碍都是世界范围内普遍流行的慢性疾病。目前已有相当多的糖尿病患者存在认知功能障碍，并且在未来几十年内，糖尿病认知功能障碍患者的人数会不断增加。因此临床医生应多关注糖尿病的并发症，本文就来谈一谈糖尿病认知障碍的诊断。

一、糖尿病认知障碍的发病机制和危险因素

流行病学调查结果显示，我国成年人糖尿病的患病率已达11.6%［1］。糖尿病的危害主要表现为各种急、慢性并发症，糖尿病也会显著影响患者的认知功能［2］。糖尿病认知功能障碍作为糖尿病并发症正在逐渐被引起重视。

糖尿病认知功能障碍通常指糖尿病患者伴有认知功能的损伤［3］。美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版中将认知功能分为学习和记忆、语言、执行功能、感知运动功能、复杂注意力和社会认知［4］。根据疾病发生、发展进程或严重程度，可分为无症状的临床前期、mci期（认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态）和痴呆期三类［3］。

根据发病机制不同，糖尿病引起的痴呆主要分为两种类型。一种是糖尿病相关脑血管损伤引起的认知功能损害，主要为血管性痴呆；另一类是指糖尿病引起的神经退行性病变，主要为阿尔茨海默病。

目前糖尿病认知功能障碍的机制尚未明确，研究表明，胰岛素抵抗在糖尿病认知功能减退发病中起重要作用。胰岛素作用于中枢神经系统，可调节外周代谢、增强全身胰岛素敏感性、抑制内源性葡萄糖生成，还可以调节认知。

同时，糖尿病认知功能障碍还有其他一系列假说，包括脑组织结构变化、脑血流量改变、脑细胞代谢异常、胰岛素缺乏和胰岛素信号通路受损、炎症介质增加、免疫失调、线粒体功能障碍等，这些病理生理改变进一步导致了神经细胞结构和功能受损，从而影响认知功能。具体机制尚待进一步探讨。

糖尿病认知功能障碍的发生与发展和很多危险因素，主要分为可调控和不可调控危险因素。其中不可调控的危险因素主要包括：年龄、性别和遗传因素等。

可调控的危险因素包括：心脑血管疾病、血压、血脂、t2dm、饮食、吸烟、教育水平和体力脑力活动等。以及糖尿病特征因素（如慢性高血糖、反复发作的低血糖、血糖波动、微血管并发症）以及糖尿病伴发因素（如肥胖、高血压、血脂紊乱等）也参与了患者认知功能减退的发生与发展。

二、糖尿病患者的认知功能障碍评估及筛查

对糖尿病患者的认知功能障碍评估包括详细的病史询问和检查等项目。如评估为认知障碍低风险，则应每1~2年持续监测；如为高风险，则需进行简短的神经心理学测试。若评估提示有较高的认知功能障碍的可能性，需请神经内科专家进一步进行神经心理学评估、实验室和影像学检查等以最终确诊。与此同时，排除并治疗常见的可逆性认知功能障碍也很重要，包括谵妄、药物不良反应、代谢或内分泌异常、睡眠障碍和抑郁症等［5］，诊断流程见图1。

图1糖尿病患者诊断认知功能障碍流程图

1、神经心理学评估

对于诊断标准中的整体认知功能、客观记忆能力的临床判断通常应用量表评估其损害程度。神经心理学评估是目前各大指南均推荐的作为诊断认知障碍的主要手段。临床常用的诊断评估工具包括mmse、moca、临床痴呆量表（cdr）、阿尔茨海默病评估量表-认知部分adas-cog、日常生活能力评分（adl）以及认知能力筛查量表（casi）等。

2、影像学检查[6]

糖尿病患者认知功能相关的脑影像学变化主要包括脑实质与脑血管改变、纤维连接重塑及脑区激活程度改变、脑代谢改变等。影像学检查是评估认知障碍的条件之一。

（1）磁共振成像（mri）检查：可明确导致认知功能障碍的病因，如是ad导致的，mri可显示内侧颞叶萎缩。

（2）功能成像检查：常见的主要有spect、pet检查，通常可以对结构影像学难以鉴别的病灶进行诊断。spect检查诊断ad的准确率为92%；而pet检查诊断ad的准确率为93%。

3、实验室检查[6]

（1）脑脊液检查：该检查是诊断认知功能障碍常用的方法。如果是散发性ad，可发现aβ42水平下降，其诊断ad的敏感度为81%[3]，而aβ42/aβ40比值诊断ad的敏感度为64%-88%，同时ad患者的tau蛋白会增高。而在2型糖尿病患者的脑脊液中，也可发现磷酸化tau蛋白增加。

（2）血液检查：血浆内ad标志物通常可诊断和预测ad。如血浆中p-tau181可以预测认知功能正常或者轻度认知障碍（mci）人群未来发生ad的进展；血浆p-tau217通常可区分ad与其他神经退行性疾病；血浆中神经元来源外泌体标志物可区分ad、mci。

4、基因检测

目前已知家族性ad的致病基因主要为早老素1基因、早老素2基因和淀粉样前体蛋白基因。在具有明确家族史的痴呆患者或早老性痴呆患者中对相关致病基因进行筛查有助于提高检出率。

随着我国老龄人口增加，糖尿病的患病率和糖尿病患者发生认知功能障碍的风险显著升高，而存在认知功能障碍的糖尿病患者糖尿病自我管理能力下降、糖尿病护理依赖性增加，又加重了糖尿病进展，形成恶性循环。因此，一旦糖尿病患者出现认知功能下降的情况，应尽早进行诊断及干预。

参考文献：

[1]xuywangl,he],etal.prevalenceandcontrolofdiabetesinchineseadults[j].jama,2013，310(9):948-959,doi:10.1001/iama2013.168118

[2]biesselsgj.staekenborgs,brunnere,etal.riskofdementiaindiabetesmellitus:asystematicreview[l].lancetneurol,2006,5(1):64-74.doi:10.1016/$1474-4422(05)70284-2.

[3]biesselsgjdespaf.cognitivedeclineanddementiaindiabetesmellitus:mechanismsandclinicalimplications[1].natrevendocrinol,2018,14(10):591-604.doi:10.1038/s41574-018-0048-7.

[4]sachdevps,blackerd,blazerdg,etal.classifyingneurocognitivedisorders:thedsm-5approach[j].natrevneurol,2014,10(11):634-642.doi:10.1038/nrneurol2014.181.

[5]srikanthv,sinclairaj,hill-briggseetaltype2diabetesandcognitivedysfunction-towardseffectivemanagementofbothcomorbidities[j].lancetdiabetesendocrinol,2020，8(6):535-545.doi:10.1016/s2213-8587(20)30118-2.

[6]中华医学会内分泌学分会.糖尿病患者认知功能障碍专家共识[j].中华糖尿病杂志,2021,13(7):678-694.doi:10.3760/cma.j.cn115791-20210527-00291.

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